Lesiones Iatrogénicas de las Vías Biliares

Introducción:

 Las cirugías usualmente son asociadas a la solución de un problema de salud. Sin embargo, en todos los procedimientos médicos existen riesgos y complicaciones. Una de estas complicaciones, aunque no es muy frecuente, son las lesiones iatrogénicas de las vías biliares (LIVB). Estas son daños accidentales en los conductos que transportan la bilis desde el hígado hasta el intestino delgado durante una cirugía, especialmente en procedimientos para remover la vesícula biliar (colecistectomía laparoscópica). Estas lesiones no son comunes, pero pueden tener consecuencias significativas si no se tratan y se detectan a tiempo. [1,3]

(Fig. 1)

    ¿Que son las LIVB?

La extracción de la vesícula biliar (colecistectomía laparoscópica) es una de las cirugías más realizadas en todo el mundo. Su técnica ha revolucionado la cirugía abdominal al ser menos invasiva y tener una recuperación más rápida. Sin embargo, de la mano ha llevado un aumento en el riesgo de LIVB, se estima que las lesiones ocurren aproximadamente en el 0.2% - 0.4% en las colecistectomías laparoscópicas (Fig.2). [2]

(Fig.2): La colecistectomía laparoscópica es una cirugía mínimamente invasiva que se realiza con el objetivo de extraer la vesícula biliar 

Las causas de las lesiones son variadas, usualmente se deben a una mala identificación de la anatomía, ya sea por variaciones anatómicas no detectadas o por una inflamación de los tejidos (infecciones previas). Cuando se ocasiona una LIVB, los síntomas varían desde: [3]

• Dolor abdominal.
• Fiebre.
• Ictericia en piel y ojos (coloración amarillenta).
• Infecciones severas.

Existen muchas formas de clasificar las LIVB, la más conocida y utilizada es la "Clasificación de Strasberg" (Fig.3), esta es la más simple y se adapta bien a las lesiones que ocurren durante los procesos quirúrgicos, y los clasifica desde la A-E. Estas clasificaciones son útiles porque permiten al equipo médico un plan de tratamiento adecuado según la gravedad del caso y ayuda a prevenir complicaciones. [1]

(Fig.3): Ilustración de la Clasificación de Strasberg.

    Diagnóstico: 

Estas lesiones se diagnostican mediante estudios de imagen, en este caso se usa la CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) esta permite ver las vías biliares y puede ayudar a tratar algunas lesiones leves mediante prótesis o stents. (Fig.4) 

No siempre se trata con métodos no invasivos como la CPRE, en caso de que el daño sea severo, se requiere una cirugía reconstructiva, esta reconecta las vías biliares correctamente. Uno de los procedimientos más usados es la Hepaticoyeyunostomía, esta consiste en unir el hígado directamente al intestino rodeando la zona lesionada. [1]

(Fig.4): Procedimiento que combina endoscopía y radiología para examinar y tratar problemas de conductos biliares y pancreáticos.

    Tratamiento:

El tratamiento depende de que tan grave sea la lesión y de que tan rápido se detecta. (Fig.5) [1,2,3]

1. Lesiones leves (A, B, C): son las más frecuentes y también las menos graves, estas se pueden resolver sin necesidad de cirugías mayores, usualmente se utilizan stents y drenajes.
2. Lesiones moderadas a graves (D, E): como en estas ya hay un daño parcial o total a los conductos biliares, se puede tratar con cirugía reconstructiva, así como reparaciones inmediatas (en caso de ser detectadas en cirugía). (Fig.5)
1. Cabe recalcar que, si se detectan después de una cirugía, se debe esperar a que la inflamación baje para poder comenzar la reconstrucción
3. Complicaciones: 
1. En caso de infecciones o estenosis: se requieren drenajes percutáneos, así como nuevas cirugías o procedimientos endoscópicos.
4. Seguimiento a largo plazo mediante controles periódicos con métodos de imagen, y pruebas de función hepática.

(Fig.5): Reconstrucción de las vías biliares, secundaria a lesiones iatrogénicas mayores.

    Prevención:

Más allá del tratamiento, la prevención es la clave. La mejor forma de evitar estas lesiones durante procedimientos quirúrgicos es que el cirujano tenga experiencia y utilice ciertas estrategias como:(Fig.6) [1]

• Identificar bien las estructuras anatómicas antes de cortar.
• Utilizar imágenes intraoperatorias si hay dudas.
• Ser cuidadoso con el uso de instrumentos de energía.
• Tener claro cuándo es necesario convertir la cirugía laparoscópica en una cirugía abierta para mayor seguridad.

(Fig.6)

Hoy en día se han desarrollado y utilizado nuevas tecnologías como la fluorescencia con indocianina verde, esta ayuda a visualizar mejor las vías biliares en tiempo real durante la operación, y puede ser una buena herramienta para la prevención y diagnóstico de las LIVB. [3]

Es importante saber que, aunque estas lesiones son críticas, su frecuencia es baja (alrededor del 0.2 al 0.4% de los casos) y su pronóstico mejora mucho si se detectan a tiempo y son manejadas adecuadamente por equipos especializados y expertos en el tema. [2]

    Conclusión:

Las LIVB representan una complicación seria pero prevenible de las cirugías abdominales. Con una adecuada formación médica, el uso de tecnologías apropiadas y una atención cuidadosa durante la cirugía, es posible minimizar su ocurrencia. En caso de que sucedan, un diagnóstico y tratamiento oportunos son esenciales para garantizar la recuperación del paciente y evitar complicaciones a largo plazo.

Nota: Las imágenes utilizadas en este artículo provienen de fuentes libres de derechos como YouTube, Scielo.org, oviedopress, etc.

    Referencias:

1. Pesce, A., Palmucci, S., La Greca, G., & Puleo, S. (2019). <p>Iatrogenic bile duct injury: impact and management challenges</p> Clinical And Experimental Gastroenterology, Volume 12, 121-128. https://doi.org/10.2147/ceg.s169492 
2. Gómez, F. R., Ángel, J. M. R., Jofré, J. G., & Figueras, J. (2010). Lesiones iatrogénicas de la vía biliar. Cirugía Española, 88(4), 211-221. https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2010.03.045 
3. Limaylla-Vega, H., & Vega-Gonzales, E. (s. f.). Lesiones iatrogénicas de las vías biliares. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1022-51292017000400010.

Autor: Andrea Tronco Moreno 

Estudiante de Medicina